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Archives de la catégorie ‘TRAUMATISME CRANIEN’

La Manoeuvre libératoire de Sémont

 

    Suite  à un Traumatisme Cranien Sévère  ; il est fréquent d’avoir des vertiges  positionnels  ; dues au déplacement important ;lors de la chute et la fracture du crâne ; du liquide  dans l’oreille interne du bléssé.

 

Vertige Positionnel Paroxystique Bénin
La manoeuvre libératoire de Sémont

A. Semont (Paris France)

 

Historique : A la fin des années 70 un concours de circonstances oblige à faire un geste sur un sujet ayant une doléance de vertige de position. Le résultat est "miraculeux" le malade est asymptomatique et il est impossible de reproduire le vertige. La répétition de ce geste sur d’autres sujets porteurs de la même affection amène les mêmes résultats. Cette observation est à l’origine d’un travail qui, après optimisation et recherche, s’est appelé Manoeuvre libératoire puis Manoeuvre de Sémont. Ce geste est largement utilisé par les rééducateurs vestibulaires et les communautés O.R.L. du monde entier. Qu’en est-il en 1999 ?

Physiopathologie : Le VPPB est un vertige rotatoire d’une durée brève (25 secondes) provoqué par une position particulière de la tête dans l’espace. Ce vertige s’épuise si la position est conservée ; il est reproductible à volonté. Il est objectivé par la présence d’un nystagmus torsionnel battant vers l’oreille basse. Ce nystagmus s’épuise après être passé par un paroxysme et s’inverse lors du retour à l’orthostatisme.

Les explorations fonctionnelles ne montrent pas d’anomalies importantes sauf si le VPPB apparaît sur une vestibulopathie plus ancienne ou bien (dans les atteintes post-traumatiques) associé à une lésion du vestibule. Dans la majorité des cas, lorsque le VPPB est idiopathique on peut observer une légère asymétrie qui disparaît après traitement. L’ERI montre en général un petit syndrome irritatif ipsi latéral au VPPB.

Lors de la découverte de cette manoeuvre la seule hypothèse disponible était celle apportée par SHUKNECHT et appelée cupulolithiase. Cette hypothèse n’était pas très satisfaisante. EPLEY a parlé de canalolithiase, Th. BRANDT à la fin des années 80 écrit que si la manoeuvre de Sémont marche c’est parce que les débris sont dans le canal et non sur le versant utriculaire de la cupule. Aujourd’hui grâce aux démonstrations in vivo de David POHL en Australie et de Lorne PARNES au Canada nous savons que la cause est un amalgame couleur coquille d’oeuf qui se promène dans le canal semi-circulaire postérieur. Lorsque l’on frappe délicatement cet amalgame avec un instrument mousse il se délite et se transforme en boue. L’amalgame est constitué de cristaux de carbonate de calcium liés par des protéines. Ce liant rend l’amalgame plus ou moins collant.

Ces informations permettent de comprendre plusieurs faits observés lors des manoeuvres de provocation ou lors de la manoeuvre thérapeutique.

Le fait que l’amalgame se délite explique pourquoi les manoeuvres de dispersions de Brandt et Daroff rendaient le malade asymptomatique mais n’évitaient pas la récidive. Idem pour les exercices de M. NORRE.

Le fait que l’amalgame soit plus ou moins collant permet de comprendre la variabilité des temps de latence ainsi que parfois la difficulté dans la reproductibilité du vertige. Ceci permet aussi de comprendre pourquoi il est parfois nécessaire de multiplier les manoeuvres pour obtenir le nystagmus thérapeutique.

La taille, assez conséquente, de l’amalgame permet aussi de comprendre pourquoi les abus manipulatoires ou les erreurs de coté sont responsables de lésions de la cupule.

Aujourd’hui la canalolithiase semble acquise et semble être, jusqu’à preuve du contraire, l’explication la plus logique du vertige positionnel paroxystique bénin.

Ceci ne veut pas dire pour autant que la cupulolithiase doit être systématiquement rejetée.

Méthode : L’expérience a appris que le succès du geste thérapeutique était étroitement lié à la qualité de la préparation de celui-ci.
Suggérons d’éviter le plus possible un trop grand nombre de manoeuvres provocatrices. Tout d’abord pour le confort du malade : de nombreuses provocations engendrent des nausées et diminuent la tolérance à la poursuite du traitement.

Comment déterminer le côté ? : après avoir vérifié l’absence de nystagmus spontané dans toutes les positions du regard il suffit simplement, dans la majorité des cas, de coucher le sujet sur le dos, assez fermement, sans brutalité, avec la tête légèrement plus basse que le corps. ( Sans pour autant le mettre en position de Rose.) Après un temps de latence variable on voit apparaître un nystagmus torsionnel, parfois une simple dérive du globe oculaire comme si le nystagmus torsionnel allait arriver. La direction de la phase rapide du nystagmus indique le côté malade. Après épuisement du nystagmus on ramène le sujet à l’orthostatisme, la tête légèrement fléchie, pour vérifier l’inversion du nystagmus.

Si le fait de coucher le sujet sur le dos ne provoque rien on tourne la tête de 45° sur un coté :
– soit le nystagmus apparaît et on se retrouve dans la situation précédante
– soit il ne se passe rien et on tourne la tête sur l’autre côté :
– le nystagmus apparaît et on se retrouve dans la situation de départ
– il ne se passe rien et on ramène le sujet en position assise.
Si au retour à l’orthostatisme apparaît un nystagmus, ne pas oublier qu’il s’agit d’une inversion et que le nystagmus bat du côté opposé à l’oreille malade.

Si ces différentes manoeuvres n’ont rien provoqué on passe alors aux manoeuvres de DIX et HALLPIKE.

Il semble nécessaire de souligner que l’inversion du nystagmus est un paramètre important. En effet il matérialise, autant que le nystagmus initial, le déplacement de l’amalgame dans le canal en fonction du sens du courant endolymphatique. L’absence d’inversion du nystagmus doit inciter à la prudence et ne doit pas être oublié s’il y a échec, en suivant, de la manoeuvre libératoire. De même on ne recherche pas la fatigabilité du nystagmus par la répétition des manoeuvres provocatrices. Cet élément ne parait pas indispensable.

La manoeuvre libératoire : Le côté est supposé connu, les paramètres du nystagmus présents et vérifiés.
L’exemple qui suit sera pour une simulation de VPPB du coté DROIT.
On assied le sujet au milieu de la table d’examen, jambes pendantes, de manière à avoir autant de place de part et d’autre du sujet. On commence par le coucher sur son épaule gauche, la tête légèrement déclive, après avoir mis la tête 45° vers le ciel par sécurité (vérification qu’il n’y a pas de nystagmus) on tourne la tête 45° vers le bas.
Explication : Dans cette position le CSC droit est dans un plan vertical et les débris migrent, tout en se regroupant, vers l’ampoule.

On attend qu’il n’y ait plus de nystagmus puis on ramène doucement le sujet en position assise tête droite. Puis on le couche sur son épaule droite, la tête est en position indifférente, dés l’apparition du nystagmus "roulant" vers le bas on tourne la tête 45° vers le ciel. Le nystagmus prend de l’ampleur, le malade se défend. On attend que le nystagmus s’épuise.
Explication : Les débris qui étaient regroupés dans l’ampoule migrent dans la partie la plus basse du CSC en provoquant un courant endolymphatique qui va provoquer un mouvement de la cupule vers le canal. Ce mouvement des débris génère le nystagmus. Le mouvement de la tête de la position indifférente vers 45° vers le ciel va augmenter la vitesse du courant endolymphatique par l’orientation du canal "d’une position en pente douce vers une position verticale" et faciliter la migration des débris.

Une fois le nystagmus épuisé on ramène la tête en position indifférente puis d’un geste ferme, rapide, sans brutalité on emmène notre sujet sur le latérocubitus opposé donc sur son épaule gauche.
Explication : Si on garde la tête tournée de 45° vers le ciel (dans le plan du canal) l’inertie de l’amalgame au moment où le geste thérapeutique démarre va le faire partir en sens inverse soit vers l’ampoule et non vers le canal. En ramenant la tête en position indifférente la force appliquée sur l’amalgame au moment de l’accélération du départ du geste va le plaquer sur la paroi du canal et l’y conserver pendant toute la durée du trajet jusqu’à la position opposée.

Une fois arrivé à destination après un temps de latence variable le nystagmus thérapeutique va apparaître. Dès qu’il apparaît on tourne la tête du sujet 45° vers le bas.
Explication : Dans la position de destination la partie du CSC qui était la plus basse devient la plus haute. Les forces qui plaquaient les débris sur la paroi du canal disparaissent. Les débris continuent de migrer selon la pente du canal vers le crus commun selon un mouvement endolymphatique de même direction que celui du départ. Ceci explique que le nystagmus thérapeutique soit de même direction que le nystagmus initial. Comme pour la position de départ la rotation de la tête 45° vers le bas va augmenter la pente et faciliter la migration des débris.

On laisse le sujet dans la position latérocubitus gauche tête tournée 45° vers le bas pendant une dizaine de minutes.
Explication : En fonction de la nature du liant protidique l’amalgame peut se déliter ou se fracturer pendant le geste. Celui-ci terminé on peut accepter qu’il n’y ait plus que de la boue. Le déplacement de cette boue vers la sortie du CSC dans l’utricule ne se fait pas à la même vitesse que le déplacement "en bloc" du début du geste. Par sécurité il vaut mieux prendre toutes les précautions pour que le canal se vide en totalité et ainsi diminuer le pourcentage de récidives.

Aprés le temps de repos on ramène doucement le sujet en position assise tête bien verticale. Il arrive parfois que le sujet ait une violente sensation d’être poussé en avant et réagisse en se jetant en AR. Il est nécessaire lors de ce retour à la position assise de tenir le sujet fermement et de se préparer à l’éventualité d’un tel événement.
Explication : On ne connaît pas le devenir des débris. Le nystagmus objective leur migration tout le long du CSC. Dans l’hypothèse où l’amalgame se délite on laisse le sujet couché, mais l’inverse peut se produire ; il peut y avoir une migration "en bloc" et au moment où le crus commun devient presque vertical, lors de la remise en position assise, la migration des débris à travers celui-ci vers l’utricule va provoquer un courant endolymphatique dans deux CSC : le postérieur et l’antérieur. Ces deux canaux fonctionnent en sens inverse et sont responsables de mouvements verticaux d’où cette sensation provoquée par la stimulation de deux canaux à la fois. On n’ observe d’ailleurs pas de nystagmus torsionnel mais plutôt un vertical inférieur avec parfois une composante horizontale battant vers l’oreille malade.

Après avoir attendu qu’il y ait eu ou qu’il n’y ait pas eu l’événement décrit on ne laisse pas repartir le sujet en lui disant qu’il est guéri. Il vaut mieux prévenir toute tentative inconsidérée de sa part une fois rentré chez lui. On retourne lentement dans la position de départ avec la tête 45° vers le ciel pour pouvoir vérifier qu’il n’y a plus rien ou bien que s’il reste encore un petit quelque chose on fasse d’emblée le geste qui va terminer de vider le canal. Quoiqu’il se passe dans la position de départ on refait une manoeuvre comme elle vient d’être décrite. Il arrive parfois qu’en refaisant la manoeuvre on observe encore quelques secousses thérapeutiques montrant que le canal n’était pas totalement vidé.

Après ce second geste on demande au sujet de rester la tête rigoureusement verticale dans l’espace jusqu’à la séance suivante une semaine plus tard. Cette requête n’est pas faite pour assurer le succès du geste thérapeutique mais pour diminuer autant que faire se peut le pourcentage de récidives.
Explication : on conserve présent à l’esprit la notion d’un amalgame qui se délite et se transforme en boue. On peut donc accepter qu’une partie de cette boue puisse être encore dans la partie terminale du CSC et continue encore à se vider pendant un temps indéterminé. Si notre sujet met la tête dans une position telle que la boue part en sens inverse vers le CSC le vertige réapparaîtra dès qu’elle se sera réamalgamée.

Une semaine plus tard on reprend toutes les manoeuvres provocatrices et dans plus de 92% des cas le sujet est sans signes. En revanche il peut arriver qu’il ait la sensation de flotter ou d’être instable. Cette sensation disparaît dans la majeure partie des cas dans la semaine qui suit.
Explication : lorsque le CSC se vide dans l’utricule les débris tombent en pluie sur la macule utriculaire modifiant la symétrie de masse entre les deux macules utriculaires. Ceci donne effectivement une sensation d’instabilité à la marche et parfois même la sensation, une fois couché, d’être sur un matelas d’eau.

Conclusion : Lorsque toutes les précautions sont prises, lorsque tous les signes correspondent à ce qui permet d’affirmer qu’il s’agit d’un VPPB le pourcentage de succès est voisin de 100%. Il ne faut cependant pas oublier que certaines tumeurs infiltrantes peuvent mimiquer un VPPB. Dans ce cas il n’y a pas de nystagmus thérapeutique et la manoeuvre est sans effet. Avec l’expérience on note chez ces sujets un nystagmus différent avec une composante verticale plus importante que la normale, avec des vomissements en jet. Mais il faut reconnaître qu’il s’agit là beaucoup plus de phénoménologie qu’autre chose, beaucoup plus de "a posteriori" que véritablement d’une capacité diagnostique différentielle a priori. Tout ceci pour dire qu’en cas de non-succès du geste et malgré sa répétition deux ou trois fois mais jamais plus il est plus prudent de reprendre à zéro les investigations.

Le VPPB du canal Horizontal
A priori rien ne permet de savoir que le malade qui raconte une histoire de vertige de position a développé une canalolithiase du canal externe. C’est uniquement lors des manoeuvres de provocation que le nystagmus provoqué va être franchement horizontal et non torsionnel.
La première difficulté réside dans la détermination du côté malade.
Pour cela il convient de se souvenir que :
– la physiologie du canal horizontal est l’inverse de celle du canal vertical. Pour mémoire le signal est envoyé lorsque la cupule se déplace vers le canal pour le canal vertical et vers l’utricule pour le canal horizontal.
– lorsque le sujet est soumis à la manoeuvre de D. et H. la position finale amène la tête sur le côté, visage tourné de 45° vers le ciel. Dans cette position la migration des débris dans les canaux horizontaux donne 4 possibilités pour deux canaux. Quatre possibilités deux à deux.
Exemple : supposons que la tête soit tournée vers la droite. Si les débris migrent de l’ampoule du CSC droit vers l’arc du CSC le nystagmus provoqué sera le même que si les débris partent du sommet de l’arc du CSC gauche vers l’ampoule. Inversement si les débris migrent du sommet de l’arc du CSC gauche vers la sortie utriculaire le nystagmus provoqué sera le même que si les débris migrent de la sortie utriculaire vers l’arc du canal de l’oreille droite. Dans les deux cas les nystagmus provoqués auront une direction différente.
– Il est donc impossible de savoir quel est le côté atteint par les manoeuvres de D. et H.

Pour trouver le côté, après avoir observé un nystagmus horizontal et attendu son épuisement on va ramener le malade en position assise et pencher la tête en avant jusqu’à avoir les canaux horizontaux en position verticale. Dans ce cas et uniquement dans cette position les débris vont migrer en poussant la cupule vers l’utricule et provoquer un nystagmus qui battra du côté de l’oreille malade. On attendra l’épuisement du nystagmus.

Sachant que la sortie utriculaire du canal horizontal est très petite comparée à celle du crus commun , la migration sous l’effet de la pesanteur ne sera pas suffisante pour vider le canal. Il va falloir utiliser l’inertie des débris pour les expulser du canal. Pour ce faire on va faire une manoeuvre "en barbecue" qui demande une participation et une coordination de mouvement entre le praticien et le malade.

Technique : Pour faciliter la compréhension du geste thérapeutique on prendra l’exemple d’un VP du CSC horizontal gauche. On a déterminé le côté par l’observation d’un nystagmus horizontal gauche, le sujet étant assis le visage face au sol de manière à ce que le canal horizontal soit vertical.
Explication : Dans cette position la migration des débris, sous l’effet de l’accélération de la pesanteur, va se faire en direction de l’ampoule. Pendant cette migration la cupule va se déformer vers l’utricule. Le déplacement de la cupule vers l’utricule correspond au sens physiologique et va provoquer un nystagmus ipsi-latéral à la cupule sollicitée.

On va demander au sujet de se mettre sur le côté droit. On accompagne son mouvement en lui gardant le visage toujours tourné vers le sol. Une fois arrivé à destination on lui demande de passer en procubitus alors que le praticien conserve toujours la tête dans la même position.
Explication : pour pouvoir effectuer la manoeuvre en "barbecue" il faut que le sujet soit allongé. Pour pouvoir utiliser la force d’inertie des débris et les éjecter hors du canal il va falloir additionner mouvement de l’endolymphe et migration des débris. Le mouvement de l’endolymphe devra se faire de l’ampoule vers l’orifice de sortie du canal. Pendant tout le passage de la position assise vers la position couchée il faut que les débris restent groupés et au voisinage de l’ampoule.

Arrive la phase délicate du geste thérapeutique : on va demander au sujet de continuer son mouvement "en barbecue" pour se retrouver en latérocubitus gauche. Au moment où le mouvement du corps va commencer à entraîner la tête on va lui imprimer un rapide mouvement dans la sens de la rotation du corps. Mouvement qui va amener la tête en position visage tourné de 45° vers la gauche et vers le ciel.
Explication : la rotation de la tête va provoquer le flux endolymphatique requis. Une fois arrivé à destination la migration des débris va se faire en phase avec le flux endolymphatique provoquant un nystagmus de sens opposé au nystagmus de départ.

On va porter toute l’attention sur le nystagmus qui va apparaître : celui-ci va battre vers la droite. Dès que la fréquence du nystagmus va commencer à diminuer on va imprimer à la tête une rotation supplémentaire de 15°. Ce faisant on va voir la fréquence nystagmique augmenter puis diminuer à nouveau. Dès cette nouvelle constatation on tourne encore de 15° et ainsi de suite jusuq’à avoir la tête tournée de 25° vers la droite mais surtout pas plus.
Explication : le CSC comme son nom l’indique est un arc de cercle. Selon la position de la tête dans l’espace la pente du canal diffère. Lors de la position d’arrivée après le geste de rotation de la tête les débris sont dans une partie de canal qui est verticale mais dont la fin voit sa pente s’adoucir. Il faut conserver la vitesse de migration des débris pendant tout le parcours du canal. La diminution de la vitesse de déplacement des débris se traduit par une diminution de la fréquence du nystagmus. Chaque petit mouvement de 15° supplémentaire augmente la pente du canal et permet ainsi de conserver la vitesse puisque les débris se trouvent alors dans une partie de canal qui est toujours verticale jusqu’à la sortie. La raison pour laquelle il ne faut pas aller trop loin est simplement une sécurité pour éviter que des débris "à la traine" ne repartent pas vers l’ampoule aidés par la pente du canal.

On laisse le sujet dans cette position finale pendant une dizaine de minutes.
On le remet en position assise en lui demandant de ne pas pencher la tête en avant. Il peut la lever autant qu’il veut mais les flexions sont interdites. On lui demande de dormir sur le dos à plat avec un oreiller de chaque côté de la tête pour ne pas la tourner d’un côté ou de l’autre.

Comme pour le VP du canal postérieur le malade est revu à une semaine pour contrôle.

Le pourcentage de succès du geste est comparable à celui obtenu pour le canal vertical postérieur.

On peut s’interroger sur l’existence de Vps du canal horizontal alors que la position naturelle de vidage du canal horizontal est le décubitus. La réponse est simple : une grande majorité des sujets qui développent un VP du canal horizontal dorment en procubitus. L’autre minorité sont des sujets qui ont eu un VP du canal postérieur et qui ont subi des manoeuvres mal faites ou qui n’ont pas respecté les consignes d’aprés manoeuvre.

L’augmentation de la population de sujets présentant des Vps du canal horizontal tient à plusieurs causes :
– l’ignorance de l’existence de cette affection et surtout l’ignorance de la possibilité de traitement. Ou encore la rumeur qui tend à faire croire qu’il n’y a pas de geste salvateur efficace. Pendant longtemps les nystagmus de position atypiques étaient considérés comme ayant une origine centrale. Il vallait mieux ne pas y toucher.
L’autre raison, qui paraît bien plus grave, est la recrudescence de gestes faits par des gens incompétents, sans formation préalable. On assiste aussi à des histoires de malades qui consultent après avoir tenté de se traiter eux-mêmes. Les conséquences de ce comportement irresponsable peuvent être dramatiques. On remplace un geste dont l’efficacité n’est plus à démontrer par des jours voire des semaines d’immobilisation ou des séances de rééducations vestibulaires qui n’auraient pas dû être pratiquées si tout s’était passé selon les règles. Demande-t-on à un malade de tenter de réduire lui-même une épaule luxée ?

 

Séquelles suites à un TRAUMATISME CRANIEN

 
Séquelles importantes : Céphalée et perte d’équilibre , saute d’humeur , perte de mémorisation .

  Rapport médical de Monsieur BLIN ; Kinésithérapeute, D.U.Handicap sensoriel;Rééducation de l’équilibre et des vertiges  ;Attaché au service d’exploration fonctionnelles ORL Hôpital S.Weil ;Vice président de la Société Internationale de Réhabilitation Vestibulaire ; Membre de l’Association Française de Posturologie .

  Vous avez présenté un Vertige Positionnel Paroxystique Bénin.La cause de ce vertige est l’accumulation de petits cristaux dans un canal de l’oreille interne.Le vertige est déclenché par les mouvements de la tête qui mobilisent ces petits cristaux ( otoconies ).

  La manoeuvre de Sémont,en vous basculant sur le côté , vous a permis de vidanger ce canal,maintenant ces petits cristaux libérés flottent dans le liquide interne du vestibule.

  Il vous ait conseillé d’attendre quelques minutes dans la salle d’attente avant de repartir chez vous .

  Ces petits cristaux en suspension occasionnent parfois des nausées et des sensations de flottement qui perdurent quelques jours après la manoeuvre.Ils vont ensuite se redéposer et se recoller à nouveau dans une autre partie de l’oreille interne où ils ne peuvent plus générer de vertiges.

  Pour que cette sédimentation soit efficace, il faut impérativement garder la tête verticale.Pour ce faire , vous devez  :

                        . Dormir sur le dos avec un échafaudage d’oreillers, de manière à garder la tête verticale .

                        . Ne pas baisser ou lever la tête .

                        . Ne pas aller chez le coiffeur ou chez le dentiste .

                        . Ne pas faire de gymnastique .

                        Ceci pendant 8 jours

                Le respect de ces consignes conditionne la guérison .

                En cas de vertige malgré ces précautions appeler Monsieur BLIN  au 06 07 36 91 69    E-mail : 

 

 

3) LA READAPTATION – REEDUCATION

Est-ce que le blessé va récupérer ?

Lors d’un traumatisme crânien grave, il y a un certain nombre de cellules du cerveau qui sont complètement détruites. D’autres ne sont qu’abîmées et peuvent ensuite se remettre à fonctionner. Il y a également des cellules qui peuvent très progressivement changer de rôle et remplace en partie celles qui sont détruites.

Le processus de récupération du blessé est complexe et il faut laisser du temps à la rééducation et à la réadaptation avant de se prononcer avec précision sur l’état des lésions et donc sur le devenir et la récupération du blessé. Les progrès sont souvent très lents et la rééducation devra se poursuivre sur plusieurs mois voire des années.

Les troubles physiques.

Le cerveau est composé de deux hémisphères droit et gauche d’où partent les voies nerveuses qui commandent les mouvements de la moitié du corps opposé : on parle d’hémiplégie

Chez le droitier, l’hémiplégie droite s’accompagne les plus souvent de troubles du langage (compréhension, expression).

Si il a une hémiplégie gauche, il peut avoir des difficultés :

  • à prendre conscience de sa paralysie,
  • à tenir compte de tout ce qui se passe à gauche,
  • à ne pas utiliser son côté gauche : négligence.

L’hémiplégie peut être rééduquée et permettre l’utilisation d’un membre qui ne fonctionnait pas au départ.

Mouvements involontaires des membres et perte de l’équilibre.

Le tonus de certains muscles peut être exagéré et peut provoquer une contraction excessive, une crispation des doigts, un fléchissement ou une raideur d’un membre : on parle de spasticité.

On peut la traiter au moyen de médicaments, de traitements chirurgicaux et principalement par de la rééducation.

Le blessé peut avoir une atteinte du cervelet ou une atteinte de la perception de la position de son corps dans l’espace.

Ces troubles de l’équilibre peuvent diminuer par une rééducation très active.

Un ensemble de signes apparaissent quand le cervelet est blessé. Il peut comprendre des difficultés des gestes et des troubles de l’équilibre, des troubles de la parole.

Diminution de la vue. Que peut-on faire ?

Le blessé peut loucher, il s’agit d’une atteinte des nerfs qui commandent les mouvements des yeux et des paupières qu’on appelle les nerfs de l’oculo-motricité.

Le blessé peut voir double. Lorsqu’il existe un défaut de parallélisme, les deux images que voient les deux yeux sont dissociées.

Le blessé peut avoir une hémianiopsie et ne voit pas du tout dans une moitié de son champ visuel.

Le blessé peut avoir une négligence visuelle.

Ces atteintes peuvent être rééduquée avec des exercices de rééducation et d’orthoptie.

Le blessé ne semble pas voir, il peut avoir une atteinte du centre cérébral de la vision.

Diminution de l’odorat et du goût. Pourquoi ne sent-il plus les odeurs ? Pourquoi a-t-il perdu le goût des aliments ?

Le blessé souffre d’une anosmie par atteinte du nerf olfactif. Ce trouble peut être définitif s’il persiste plusieurs mois après l’accident.

Le nerf gustatif du blessé peut être atteint.

Pourquoi avale-t-il souvent de travers et tousse-t-il quand il boit ? Que faire quand il suffoque ?

Le blessé a une paralysie ou un défaut de coordination des muscles de la déglutition.

Si le blessé a avalé de travers il faut :

  • s’il est assis, vous place derrière lui et appuyer brusquement et assez fortement avec vos deux mains à plat l’une sur l’autre sur la région de l’estomac vers le haut. La pression fera ressortir la particule alimentaire qui le gêne pour respirer,
  • s’il est allongé, mettre le blessé sur le côté penché en avant,
  • pendant que vous effectuez ces manœuvres urgentes, faites appeler un médecin.

Difficulté d’élocution

Crises d’épilepsie

Les cellules du cerveau ayant une activité électrique, la crise d’épilepsie peut provoquer une perte de connaissance, des troubles de la conscience accompagnés ou non de chute ou de mouvements saccadés des membres.

Elle est la conséquence de cicatrices du traumatisme cérébral.

Elle peut survenir plusieurs mois après le traumatisme.

En cas d’épilepsie :

  • allonger le malade sur le côté, la tête légèrement fléchie en avant,
  • rester près du blessé pour éviter qu’il ne se blesse, la crise s’arrête en général d’elle-même et le blessé s’endort,
  • appeler le médecin si c’est une première crise.

Pour éviter ces crises, il faut suivre le traitement prescrit par le médecin et respecter certaines précautions d’hygiène de vie (sommeil, pas de boisson alcoolisée, pas d’expositions excessives au soleil….)

 

 

Quels sont les troubles neuropsychologiques chez un traumatisé crânien ?

1) Ils peuvent être d’ordre cognitif :

  • Perte de mémoire 

:

Le blessé peut oublier les faits antérieurs à son accident pendant une période de temps plus ou moins longue ainsi que l’accident lui-même.

Le blessé peut perdre la capacité d’enregistrer les faits nouveaux.

Des stratégies de compensation peuvent être mises en place quand on a évalué les troubles de la mémoire, on peut se servir d’un agenda pour noter les taches, d’un petit magnétoscope pour rappeler les actions à entreprendre, de moyens mnémotechniques pour se rappeler un nom, un visage….

Il faut aider le blessé à retrouver sa mémoire en lui racontant son histoire, lui expliquer qu’il a eu un accident, s’aider au moyen de photos, de repères quotidiens : agenda, l’ aider à raconter sa journée en lui donnant des indices…

  • Difficulté à comprendre, à lire, à écrire :

    La compréhension et l’expression sont nécessaires pour une bonne communication. Les troubles de l’expression peuvent être :

    Le mutisme : le blessé ne parle pas du tout.

    Les aphasies avec des troubles de la compréhension, la signification des mots n’existe plus, les mots peuvent être déformés ou inventés, un mot peut être utilisé à la place d’un autre.

    Les troubles de l’articulation et de la voix.

    Les troubles de la communication évoluent de façon lente, la récupération peut être totale, mais des séquelles peuvent persister.

    Ne pas parler à sa place, essayer de comprendre et s’assurer qu’il a compris ce qu’il a dit, ne pas mélanger les sujets de conversation, ne pas parler plusieurs à la fois, expliquer les difficultés à l’entourage.

    • la lenteur,
    • la difficulté à organiser ses activités et à s’orienter dans l’espace,
    • Problème d’attention et de concentration,
    • l’absence de raisonnement logique,
    • l’apraxie : programmation motrice défaillante,

      2) Ils peuvent être d’ordre affectif :

      • variations de l’humeur, irritabilité,
      • diminution du contrôle émotif,
      • agressivité impulsivité
      • attitudes dépressives
      • désinhibition sexuelle

        Ne jamais lui dire qu’il est fou, lui expliquer qu’il a eu accident, repérer les situations qui amènent des comportements inadaptés et les éviter, essayer de lui proposer des activités qui lui plaisent, essayer de ne pas faire à sa place mais l’inciter à agir.

        Le comportement affectif et social change chez la personne traumatisée ? Pourquoi ne la reconnaît-on pas ?

        La région frontale sur laquelle se porte souvent le choc du traumatisme est responsable des prises d’initiatives dans la vie quotidienne, de notre adaptation au monde extérieur et de nos réponses logiques face aux situations rencontrées. Lorsque cette région est lésées, on dit qu’il y a syndrome frontal.

        Les conséquences du syndrome frontal peuvent être diverses :

        • le blessé est désinhibé : il imagine des histoires, il répète souvent les mêmes histoires, il est distrait et a du mal à se concentrer.

        Il se surestime et fait des projets irréalistes.

        Son comportement est parfois gênant : il est familier, il se met en colère sans motif.

        La vie familiale et sociale devient parfois très difficile.

        • Le blessé est inhibé 
        • : il ne prend aucune initiative, n’a plus d’imagination, semble indifférent à tout.

        Il entre difficilement en contact avec les autres, il n’exprime aucun désir et vit dans le moment présent.

        Toutes ces séquelles physiques, cognitives et affectives vont influencer les relations avec le milieu social et familial. Nous devons nous adapter à cette nouvelle personnalité et réorganiser la vie en fonction des besoins nouveaux.

        Ces troubles peuvent évoluer avec le temps et diminuer par une stratégie adaptée à ces troubles.

      • TRAUMATISME CRANIEN

           
          

                                                " Je suis un autre qui a pris ma place "

        Voici ce qui m’est arrivé. Je vous écris ce que mon épouse m’a raconté, car moi je ne me souviens de rien. Le 2 Juillet 2000, en rentrant du centre sportif de l’hôtel à Cefalu ( Sicile ) suite à un malaise , me sentant fatigué j’ai demandé à une navette ( petit train ) l’heure du retour sur l’hôtel ,j’avais hâte de retrouver mon épouse ; et puis plus de souvenir !!  j’ai du tomber et me tamponner le côté gauche, mais " seulement " la tête. Donc le côté gauche, mais quel côté, la tête !  Pour le côté gauche, un traumatisme crânien grave avec huit jours de coma. J’étais entre la vie et la mort. Je tenais en vie si on peut dire par un fil prêt à casser. Maintenant la suite c’est moi qui la raconte.

        " Ma nouvelle vie "
        Je veux bien être toujours le même mais pour moi dans ma tête je ne suis pas la même. Je suis un autre qui a pris ma place. Je ne me reconnais pas. J’ai du mal et même j’évite de me regarder dans une glace. Je ne me supporte pas. Je n’aime pas cet homme qui a pris ma place. Je voudrais l’enlever, le faire partir mais il est là tous les jours, et je souffre et je garde ma souffrance pour moi-même. Quand je dis " je ", c’est le vrai Claude, celui qui écrit, c’est l’autre qui a pris sa place. Maintenant ce que j’ai dans ma tête, que je vois plutôt, que j’ai vu au début de ma rentrée à la maison. Je me vois allongé sur un lit tout blanc et des dames en blanc sont en train de parler ensemble Et moi je suis tout en haut sur le plafond et je me vois, je vois tout. Je suis donc en haut et je me vois dans mon lit. Puis aussi je me vois assis sur un banc dans un endroit que je ne connais pas. Un homme en noir est à ma gauche et un homme en noir est à ma droite. Je demande à l’homme de ma gauche : c’est l’heure, je pense partir. Et toujours il me répond : non, il faut attendre. Alors j’attends. Je ne me rappelle pas mon passé. Mes frères, j’en ai deux, je ne m’en souviens pas, de mes parents non plus. Tout est flou. Mon mariage, je vois mon mariage, mais c’est flou, je vois des silhouettes. Mes enfants c’est pareil, je vois ma fille, mais je ne la reconnais pas.  Je suis perdu. Comme je l’ai écrit, moi, ce n’est pas moi. Je dois écrire mes mots dans ma tête avant de les dire. Il me faut préparer ma phrase avant de la dire. Quand on me parle, il me faut un long moment pour répondre car il me faut me repasser ce que l’on m’a dit : moi je dis : il me faut repasser la bande en arrière. Il y a des mots que ne comprends pas. Il faut toujours parler doucement car je n’ai pas le temps de repasser ma bande et je ne peux pas suivre. Je parle, je dois dire la phrase que j’ai préparée, si on me coupe j’oublie la phrase. Il me faut un moment pour la retrouver, quand je la retrouve. Je vais chercher quelque chose dans ma maison, je ne pense qu’à ça sinon j’oublie. Chez moi j’ai des papiers pour me rappeler ce que j’ai à faire. Par exemple, la veille, sur ma table je mets un papier : aujourd’hui on est (le jour), je dois faire telle ou telle chose ou aller là ou là. Je ne supporte pas le bruit. La télé, toujours doucement. Déjà que j’ai mal à la tête, alors le bruit c’est trop. Le mal de tête commence toujours devant sur le front et va vers la gauche. Une porte qui claque, un bruit un peu fort me bloque. Une voiture qui passe un peu vite, j’ai peur, mais c’est que je me bloque et je tremble. Lorsque des personnes viennent chez moi, trop de monde je ne supporte pas. Je m’éloigne. Il faut que je me repose souvent, je sui très vite fatigué. Quand il y a trop de personnes, je sors souvent au calme. Je ne peux quand même pas mettre tout le monde dehors, alors c’est moi qui vais prendre un peu de calme dehors et je reviens. Je ne peux pas me baisser la tête en bas, par exemple pour lacer mes chaussures je lève le pied et je me les lace en hauteur. Dans mon lit, j’ai trois coussins. Aller chercher un objet sous la table, je ne peux pas. Je peux me baisser mais après, le mal de tête arrive, alors j’évite.      Voilà, alors que faire ? On me dit que je suis le même, je veux bien le croire. Mais pour moi je suis mort et je suis un autre et celui qui écrit a pris ma place. J’arrive là, je ne sais pas d’où ; j’ai une épouse, qui m’aime et que je découvre. Moi je dis souvent que j’arrive d’une autre planète. Je suis bien content que l’on m’aime, mais je ne le mérite pas, je n’ai rien fait pour cela. Je me retrouve dans la peau d’un enfant à qui on doit tout apprendre et qui découvre la vie. Tout au début, à ma rentrée à la maison, après être sorti de mon coma, mon épouse s’est occupée de moi. Elle me lavait, me faisait manger, j’étais une épave. Elle s’est très bien occupée de moi. Moi je ne savais pas qui c’était. Pour moi c’était une dame qui s’occupait de moi. Elle m’a appris et encore elle m’apprend. Même la vie de couple que j’ai découverte, je ne la connaissais pas. Bien sûr il a fallu du temps, mais elle a été et elle est toujours patiente. Je ne suis pas dans un fauteuil roulant, je respecte beaucoup ces personnes-là qui souffrent énormément. Mais moi on ne voit rien et je souffre autant. Il est sûr que j’ai oublié des choses à dire encore. Je pense que ce qui me donne du courage à continuer ma nouvelle vie c’est mon entourage qui m’aime. Par moments j’ai envie de tout laisser, de disparaître. Mais je ne peux pas expliquer cette force qui me reste.
          Peut-être ce qui me fait tenir aussi, ce sont des personnes du service-médical qui s’occupent de moi, qui me suivent et me comprennent.

         

         La prise en charge des traumatisés comporte deux volets : une prise en charge sur le lieu de l’accident et pendant le transport, une prise en charge dans les structures de soins hospitalières.

         Les soins à l’hôpital   

            Les soins hospitaliers seront envisagés ici en fonction d’une organisation des secours incluant au préalable la prise en charge sur le terrain avec, si nécessaire, une réanimation précoce autorisant une orientation hospitalière adéquate.
         
            Dans le cadre ainsi défini, le déroulement des soins à l’hôpital relève d’une stratégie globale, fondée sur la gravité réelle ou potentielle de l’accidenté. Par ordre de gravité croissante, on peut considérer plusieurs sortes de soins :
         
          
         
            – Cas des blessés moyens (urgences relatives). Ces blessés présentent des lésions simples, peu évolutives, qui ne compromettent pas le pronostic vital et très rarement le pronostic fonctionnel ; elles nécessitent cependant un traitement réparateur, chirurgical le plus souvent, pour lequel l’hospitalisation est indispensable. Mais ce traitement pourra être différé dans le temps pour permettre un bilan pré-opératoire complet permettant de déceler les éventuelles tares organiques que pourrait présenter le blessé de façon que l’acte chirurgical et l’anesthésie générale qui l’accompagne n’induisent pas un risque supplémentaire (anesthésie générale chez un sujet à estomac plein, existence d’antécédents pathologiques, interférences médicamenteuses avec les traitements en cours).
            Dans cette catégorie de blessés, on peut trouver, par exemple, les fractures des os longs nécessitant un traitement orthopédique ou une ostéosynthèse, des plaies musculo-aponévrotiques plus ou moins profondes, des plaies tendineuses, etc. Une surveillance postopératoire de quelques jours pour la poursuite des soins (pansements, drains, etc.) pourra être nécessaire.
            – Cas des blessés légers mais avec risque d’aggravation (urgences potentielles). Ce sont des accidentés pour lesquels il existe un doute sur la gravité des lésions et sur leur potentiel d’évolutivité ; ces blessés, qui ne justifient pas toujours d’un traitement, doivent cependant bénéficier d’investigations relativement spécifiques et surtout d’une surveillance attentive pour déceler rapidement toute aggravation.
         
            Dans cette catégorie, on peut trouver : les traumatismes crâniens avec perte de connaissance initiale, les contusions abdominales et thoraciques importantes, les compressions prolongées des membres. De telles situations d’urgences potentielles vont justifier des examens répétitifs adaptés à la topographie lésionnelle.
         
            Parmi l’ensemble des examens, il faut citer les bilans radiographiques (radiographie standard, tomodensitométrie), les examens échographiques et les examens biologiques ; ceux-ci ont deux finalités : d’une part, objectiver les anomalies induites par l’accident, et qu’il convient de corriger, et, d’autre part, révéler une pathologie antérieure qui peut s’aggraver ou se décompenser à l’occasion du traumatisme.
         
            Les prélèvements sanguins auront pour but de rechercher une déglobulisation par hémorragie (hématocrite, numération globulaire), des modifications du ionogramme sanguin traduisant des anomalies de l’équilibre hydroélectrolytique, des perturbations des facteurs de coagulation susceptibles de compliquer l’acte opératoire, une identification du groupe sanguin permettant d’envisager rapidement une éventuelle transfusion sanguine.
         
            Pour ces blessés, le traitement chirurgical sera fonction de la lésion présentée (réduction d’une fracture par ostéosynthèse, suture d’une plaie, réduction d’une luxation, etc.) ; l’acte chirurgical sera effectué sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale, plus ou moins rapidement en fonction de la nécessité d’assurer une préparation pré-opératoire.
            – Cas des blessés graves et très graves (urgences absolues). Il s’agit de victimes présentant une ou plusieurs lésions qui mettent en jeu, à court terme, le pronostic vital. Pour ce type de blessés qui sont pris en charge sur le terrain par des équipes médicales (S.A.M.U., S.O.S. médecins), on admet actuellement que la priorité doit être donnée à la réanimation symptomatique avant le traitement chirurgical proprement dit ; à l’exception, toutefois, d’un geste immédiatement salvateur (essentiellement le geste d’hémostase).
         
            Le traitement de ces blessés se décompose donc en trois étapes : l’étape pré-opératoire, qui correspond à la phase de réanimation et de préparation à l’intervention chirurgicale, l’étape per-opératoire, qui est représentée par l’intervention elle-même, et enfin, l’étape postopératoire, qui va conduire à la guérison.
         
            La réanimation symptomatique, étape pré-opératoire, est axée sur trois priorités :
         
            – la réanimation cardio-circulatoire, qui est poursuivie à l’aide de sang ou de dérivés sanguins (sang frais, sang conservé, sérum albumine, plasma frais congelé, etc.). En milieu hospitalier, ce remplissage peut être sous contrôle hémodynamique (P.V.C., etc.) ;
         
            – la réanimation ventilatoire est le prolongement de celle qui est commencée sur le terrain. Dans les situations graves où la perte de conscience se prolonge pendant plusieurs jours (traumatismes crâniens), l’intubation trachéale est remplacée par la trachéotomie. Suivant l’importance de l’atteinte pulmonaire (contusion pulmonaire grave, œdème pulmonaire), on fera appel à des techniques de ventilation très variées et très complexes (ventilation à poumons séparés, ventilation avec P.E.P., etc.) ;
         
            La réanimation métabolique corrigera toutes les anomalies biologiques constatées au cours du bilan d’entrée ou au cours de l’évolution (troubles de l’équilibre acido-basique, de l’équilibre hydrominéral, de la coagulation, etc.). Dans certains cas (insuffisance rénale après écrasement de membre par exemple), on peut être amené à pratiquer une ou plusieurs séances d’épuration extrarénale avant tout acte chirurgical.
         
            La sédation est indispensable chez la plupart des grands polytraumatisés, elle diminue les réactions de stress lié à l’agression traumatique, favorise le calme et le confort du blessé et la mise en œuvre des soins et de la surveillance. La préparation à l’acte chirurgical est complétée par le contrôle et la mise en place des derniers éléments de surveillance : sonde gastrique, sonde urinaire, drainage thoracique, capteurs pour la surveillance électrocardioscopique, étant entendu que les autres examens, envisagés pour les autres cas, ont été réalisés dès l’arrivée.
         
            Le traitement chirurgical va varier suivant l’aspect lésionnel ; il y a plusieurs orientations thérapeutiques réalisées dans des services différents :
            
            – la neurochirurgie est responsable du traitement des lésions crâniennes (plaie cranio-cérébrale, hématome extra-dural, etc.) ;
         
            
            Pour un grand nombre de spécialisations chirurgicales, il existe des services différents pour adultes et pour enfants. La tendance actuelle est d’envisager l’utilisation de centres de polytraumatologie, où l’ensemble des moyens de diagnostics et de thérapeutiques sont disponibles afin que tous les soins puissent être programmés et hiérarchisés en fonction de l’état du blessé.

          Rééducation et réinsertion socioprofessionnelle   

         
            C’est la troisième et dernière phase du traitement d’un accidenté, qui va conduire à la prise en charge des séquelles (somatiques et psychiques) des lésions primitives pour aboutir à sa réinsertion socioprofessionnelle totale ou partielle. Cette étape capitale pour tous les grands blessés, dont le traitement hospitalier peut s’étendre sur plusieurs mois, est très diversifiée suivant la nature et la topographie des lésions comportant :
            – la rééducation motrice pour toutes les séquelles ostéo-articulaires et tendineuses, à savoir : fractures, entorses, luxations (les méthodes utilisées sont très variables) ; la kinésithérapie, la mécanothérapie, la balnéothérapie (elles ont toutes pour objectif la récupération des mouvements des membres et prennent un aspect particulier pour l’utilisation de prothèse après amputation) ;
         
            – la rééducation fonctionnelle des paralysies motrices (paraplégies) est plus longue et plus complexe, car elle vise à donner au blessé une certaine autonomie motrice mais également sphinctérienne dans beaucoup de cas ;
         
            – la rééducation neurologique et neuropsychique vise à prendre en charge les séquelles des traumatismes crâniens : amnésie, aphasie, troubles du langage et de la parole, troubles de l’audition ; elle fait appel, entre autres, à l’orthophonie et à la rééducation psychomotrice ;

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